Despu\u00e9s de Italia, Francia es el segundo pa\u00eds de Europa con m\u00e1s casos de contagio por el coronavirus. M\u00e1s all\u00e1 de las decisiones gubernamentales, del n\u00famero de enfermos y del diluvio de datos, empieza a plantearse en la sociedad europea la reflexi\u00f3n sobre los criterios \u00e9ticos a partir de los cuales los sistemas m\u00e9dicos deben responder a la aceleraci\u00f3n del contagio, la saturaci\u00f3n de los servicios de salud y la escasez de recursos para enfrentar la pandemia declarada por la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud. Este art\u00edculo se publica con la autorizaci\u00f3n de la autora y de The Conversation, un medio digital independiente de la comunidad universitaria francesa.<\/p>\n
Para la mayor\u00eda de la gente, la infecci\u00f3n por el coronavirus no tendr\u00e1 mayor consecuencia. Pero para una peque\u00f1a parte de las personas contaminadas, ser\u00e1 una cuesti\u00f3n de vida o muerte.<\/p>\n
Si las cifras de la epidemia siguen aumentando, el peque\u00f1o porcentaje de enfermos que tendr\u00e1 una necesidad vital de asistencia m\u00e9dica podr\u00e1 saturar los servicios de reanimaci\u00f3n de los hospitales franceses. \u00bfQu\u00e9 hacer en este caso?<\/p>\n
Esta interrogante se est\u00e1 planteando en Lombard\u00eda, regi\u00f3n en la que la problem\u00e1tica de la selecci\u00f3n de cat\u00e1strofe acaba de imponerse en el debate p\u00fablico italiano con la difusi\u00f3n por parte de la Sociedad Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimaci\u00f3n y Cuidados Intensivos de una documento que plantea \u201crecomendaciones de \u00e9tica cl\u00ednica para la admisi\u00f3n o la negativa de admisi\u00f3n en cuidados intensivos en condiciones excepcionales de un desequilibrio entre necesidades y recursos disponibles\u201d, y la publicaci\u00f3n de testimonios de m\u00e9dicos que han estado en contacto directo con los enfermos que expresan los dilemas en los que los hunde esa situaci\u00f3n de crisis.<\/p>\n
Lo que se ve\u00eda como un guion de pel\u00edcula de cat\u00e1strofe, en Italia se discute en los medios masivos de comunicaci\u00f3n como una hip\u00f3tesis \u00e9tica en la que el debate p\u00fablico debe enfocarse con la m\u00e1xima responsabilidad. \u00bfPero de qu\u00e9 estamos hablando?<\/p>\n
\u00bfRechazar la tentaci\u00f3n de un uso compasivo de los recursos?<\/p>\n
Todo el mundo conoce la pr\u00e1ctica ordinaria de la\u201d selecci\u00f3n\u201d, de la priorizaci\u00f3n de la lista de espera en el servicio de recepci\u00f3n de la emergencia hospitalaria: en tiempo normal los casos m\u00e1s graves tienen la prioridad, los dem\u00e1s pueden esperar. Lo que se raciona es el tiempo, la rapidez con la cual se hace cargo del enfermo.<\/p>\n
Cada v\u00edctima sin importar que sea joven o est\u00e9 en la madurez, que sea padre de familia o soltero, jefe de empresa o est\u00e9 en pobreza extrema, recibe los recursos m\u00e9dicos adaptados a su necesidad con la igualdad de valor de la vida.<\/p>\n
Pero si los servicios m\u00e9dicos est\u00e1n desbordados o hay escasez de material m\u00e9dico o de personal calificado, la tentaci\u00f3n de un uso compasivo de los recursos disponibles tiene que se rechazado: cuando no hay suficiente para todo el mundo, es preciso tener presente en la mente que antes que todo se debe servir el inter\u00e9s colectivo y que por lo tanto se debe intentar salvar la mayora de las vidas posibles, y no las v\u00edctimas m\u00e1s gravemente afectadas.<\/p>\n
El principio del \u201cprimero en llegar, primero en ser atendido\u201d ya no vale: si queda un solo respirador artificial, darlo al primer paciente ingresado en estado de grave aflicci\u00f3n respiratoria, si sus posibilidades de aprovecharlo son peque\u00f1as, implicar\u00eda condenar de manera desigual a todos aquellos que podr\u00edan llegar despu\u00e9s de \u00e9l, con una esperanza de vida un poco mayor.<\/p>\n
Sin hablar, por supuesto, de todos los dem\u00e1s pacientes que no est\u00e1n afectados por la epidemia, pero que la demanda excesiva de servicio en los hospitales pondr\u00eda a\u00fan m\u00e1s en peligro.<\/p>\n
El imperativo utilitarista de maximizaci\u00f3n del n\u00famero de vidas salvadas puede entonces invertir las l\u00f3gicas de priorizaci\u00f3n al precipitar los casos \u201cdemasiados graves\u201d, cuyas posibilidades de sobrevivencia son m\u00ednimas, en la categor\u00eda de los morituri -los que se van a morir- y que se renuncia a intentar salvar.<\/p>\n
\u00bfEn qu\u00e9 criterio basarse?
\nEn situaci\u00f3n de escasez, la selecci\u00f3n de emergencia colectiva se convierte en una l\u00f3gica de cat\u00e1strofe, en la que los criterios de justicia distributiva son prioritarios a expensa de los \u00fanicos criterios m\u00e9dicos.<\/p>\n
Para otorgar o negar el acceso al servicio de reanimaci\u00f3n, el documento de la Sociedad de Anestesia y Reanimaci\u00f3n italiana insiste en dos criterios: la esperanza de vida y la edad de los enfermos.<\/p>\n
Si son demasiado viejos o padecen otras enfermedades, se abstendr\u00e1 de ponerlos bajo asistencia respiratoria para reservar los recursos m\u00e9dicos a los que tienen m\u00e1s posibilidades de sobrevivencia.<\/p>\n
La situaci\u00f3n italiana plantea a toda luz el hecho de bajar el est\u00e1ndar de cuidados en situaci\u00f3n de crisis para las personas muy fr\u00e1giles o mayores, mientras que en tiempo normal los arbitrajes dif\u00edciles que implican la evaluaci\u00f3n de la oportunidad terap\u00e9utica y el funcionamiento pleno de muchos servicios solo son asumidos por los m\u00e9dicos a puerta cerrada sin ser objeto de semejante visibilidad p\u00fablica.<\/p>\n
La difusi\u00f3n en los medios masivos de comunicaci\u00f3n de recomendaciones de la Sociedad de Anestesia y Reanimaci\u00f3n italiana lleva asimismo a interrogarse sobre lo que est\u00e1 en juego con la justicia distributiva.<\/p>\n
Siempre resulta dif\u00edcil otorgar recursos escasos, especialmente cuando son inferiores a las necesidades, pero \u00bfc\u00f3mo distribuir las oportunidades de sobrevivencia? \u00bfCu\u00e1les ser\u00edan los criterios pertinentes cuando ya no bastan los criterios m\u00e9dicos habituales?<\/p>\n
\u00bfExiste, acaso, una edad a la que es \u201cnormal\u201d morir?
\nLa edad puede aparecer como un criterio razonable y consensual. Pero es un criterio cultural y socialmente definido. \u00bfCu\u00e1l es su justificaci\u00f3n? \u00bfNo tenemos la misma \u201cnecesidad de\u201d o el mismo \u201cderecho a\u201d una larga vida a los 20 a\u00f1os o a los 80?<\/p>\n
En realidad, todos somos desiguales ante la edad. La edad la vivimos todos de manera muy distinta. \u00bfEs posible, es deseable, discutir colectivamente sobre una edad m\u00e1s all\u00e1 de la que ser\u00eda \u201cnormal\u201d morir o por lo menos no \u201cescandalosamente anormal\u201d dejar de vivir?<\/p>\n
En una pol\u00edtica de salud p\u00fablica la l\u00f3gica utilitarista es perfectamente comprensible. Cuando se trata de los familiares de ese hombre o de esa mujer que podr\u00eda ser usted y suplica hacer algo, no es una decisi\u00f3n f\u00e1cil de tomar para el m\u00e9dico.<\/p>\n
\u00bfC\u00f3mo pedir que se resignen los pacientes cuyos factores de mortandad los hacen inelegibles a recibir cuidados de sobrevivencia? Resulta sumamente injusto pensar que, en otro contexto, en otro momento, se hubiera intentado hacer algo.<\/p>\n
Por si eso fuera poco, a\u00fan calculada por algoritmos concebidos para tomar en cuenta todos los datos pertinentes presentados por la literatura y las bases de datos existentes, la evaluaci\u00f3n del pron\u00f3stico no es una ciencia exacta. Mantener excepciones para intentar salvar vidas es una condici\u00f3n del progreso de la ciencia m\u00e9dica.<\/p>\n
\u00bfA partir de cu\u00e1ndo conviene modificar las pr\u00e1cticas de selecci\u00f3n?
\nLos m\u00e9dicos est\u00e1n acostumbrados a los escenarios de los peores casos, en particular los m\u00e9dicos de urgencias, que dominan muy bien estas pr\u00e1cticas de anticipaci\u00f3n que permiten a los sistemas de salud estar siempre preparados para enfrentar cat\u00e1strofes, en particular elaborando antes de las crisis protocolos \u00e9ticos para situaciones de excepci\u00f3n.<\/p>\n
Estos protocolos son indispensables para proteger al personal m\u00e9dico que est\u00e1 en primera l\u00ednea porque los descarga de tener sobre sus espaldas la responsabilidad de tomar decisiones en una situaci\u00f3n de emergencia que los obliga a enfrentar semejantes dilemas.<\/p>\n
Pero sigue la interrogante sobre los umbrales. \u00bfQu\u00e9 \u201cnivel de cat\u00e1strofe\u201d debemos alcanzar para que las nuevas pr\u00e1cticas de selecci\u00f3n y nuevos est\u00e1ndares de cuidados sean considerados como moralmente aceptables por la poblaci\u00f3n?<\/p>\n
Por muy bien pensados que est\u00e9n los protocolos \u00e9ticos para una situaci\u00f3n de cat\u00e1strofe, siempre tiene como limitante el hecho de cerrar la puerta a eventuales milagros, de neutralizar recursos creativos de emergencia, de acentuar la tentaci\u00f3n de decretar demasiado r\u00e1pido el estado de excepci\u00f3n \u00e9tica.<\/p>\n
Sin embargo, son indispensables. Su ausencia presentar\u00eda en un momento dado el riesgo de una reacci\u00f3n improvisada injusta o de un desastre compartido.<\/p>\n
El resurgimiento de traumatismos complica el debate democr\u00e1tico.<\/p>\n
Cuando no se puede salvar a todo el mundo, decidir a qui\u00e9n dar o negar una oportunidad es un arbitraje aterrador socialmente costoso y arriesgado.<\/p>\n
Su brusca visibilidad en el contexto de crisis epid\u00e9mica, carga con el peso de traumatismos nacionales, de resonancias m\u00e1s antiguas en el imaginario colectivo.<\/p>\n
Aparecen en ciertos art\u00edculos italianos que comentan la difusi\u00f3n del documento de la Sociedad Italiana de Anestesia y Reanimaci\u00f3n analog\u00edas extra\u00f1as, met\u00e1foras problem\u00e1ticas. Hay quien habla de \u201clista de Schindler\u201d refiri\u00e9ndose a las recomendaciones de \u00e9tica cl\u00ednica o \u00a1hay quien divide la poblaci\u00f3n entre \u201cnaufragados y rescatados\u201d \u201ci Sommersi e i salvati\u201d, t\u00edtulo del famoso libro de Primo Levi que trata de la selecci\u00f3n en los campos de concentraci\u00f3n naziz!<\/p>\n
Por supuesto, no tienen justificaci\u00f3n este tipo de met\u00e1foras o alusiones. No hay raz\u00f3n para la comparaci\u00f3n. Pero el hecho de que lo imaginario de la selecci\u00f3n en los campos de concentraci\u00f3n o las listas de rescatados en situaci\u00f3n de genocidio aparezca como reflejo mental para evocar las angustias ligadas a la selecci\u00f3n en caso de cat\u00e1strofe, cuando esa misma selecci\u00f3n sale de la reflexi\u00f3n a puerta cerrada del cuerpo m\u00e9dico para imponerse a la mirada de la opini\u00f3n p\u00fablica, debe plantearnos interrogantes sobre la prudencia y la dificultad de llevar estos temas en el debate democr\u00e1tico antes y despu\u00e9s de la crisis.<\/p>\n
La experiencia por la que pasan nuestros vecinos italianos debe llevarnos a reflexionar sobre el significado y los retos democr\u00e1ticos de semejante \u201cabismo\u201d al que se enfrenta la colectividad nacional (\u2026).<\/p>\n
Por aterrador que nos pueda parecer, la selecci\u00f3n de cat\u00e1strofe sigue siendo una forma de justicia distributiva colectivamente negociada, preferible al imperio de lo arbitrario y de la emoci\u00f3n. Siempre y cuando sea percibida como tal y no como un abuso de poder contra el cual habr\u00eda que levantarse.<\/p>\n
* Catedr\u00e1tica e investigadora de la Universidad Par\u00eds Nanterre. Especialista de \u00e9tica y literatura. Es tambi\u00e9n miembro del Comit\u00e9 de \u00e9tica del Centro Nacional de Investigaci\u00f3n y Ciencia (CNRS)<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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